Приложение № 3
к Административному регламенту по предоставлению Минкультуры России государственной услуги “Лицензирование деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации”
И.о. директора
Департамента государственной охраны культурного наследия Министерства культуры 
Российской Федерации

Р.А.РЫБАЛО

Малый Гнездниковский пер.,
д. 7/6, стр. 1, 2
Москва, ГСП-3, 125993
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории
и культуры) народов Российской Федерации
1. Заявитель:		
(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы
или Ф.И.О. (последнее -  при наличии) – для индивидуального предпринимателя)	
	
(сокращенное наименование юридического лица)	
	
(фирменное наименование юридического лица)	
2. Данные документа, удостоверяющего личность заявителя :		
	(вид документа)	
						
(серия)		(номер)		(дата выдачи)	
			
(кем выдан)		(код подразделения)	

3. ИНН заявителя:													

Данные документа о присвоении ИНН заявителю:	Серия			№										

	(дата выдачи)		(каким органом выдано)	
4. ОГРН/ОГРНИП
заявителя:																

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о заявителе в ЕГРЮЛ/ЕГРИП:	Серия			№										

	(дата выдачи)		(каким органом выдано)	
Адрес (место нахождения) ИФНС по месту регистрации заявителя:
								
(Индекс)		(Республика, область, район)	
	
(город)	
улица		, д.		, корп.		, офис		
5. Адрес (место нахождения  или место жительства ) заявителя:
								
(Индекс)		(Республика, область, район)	
	
(город)	
улица		, д.		, корп.		, офис		

6. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности заявителя: 
								
(Индекс)		(Республика, область, район)	
	
(город)	
улица		, д.		, корп.		, офис		»;	

7. Контактный телефон
заявителя :		, факс		

8. Эл. почта заявителя :		

9. Перечень видов работ
лицензионной деятельности :		

	

10. Реквизиты документа, подтверждающего факт
уплаты государственной пошлины:			
	(номер)	(дата)	
		
(сумма уплаты госпошлины)	
Прошу предоставить лицензию на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации.
О принятом решении прошу уведомить :
	направить по почте	

	направить на электронный адрес	
Приложение:
	опись с точным перечнем документов	в		экз. на		л.	
Достоверность и полноту сведений,
указанных в заявлении и прилагаемых

к нему документах, подтверждаю	“		”		201		г.	

(должность руководителя)		(подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)